CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA INDIVIDUAL/FAMILIAR - ODONTOLÓGICO

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CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA

INDIVIDUAL/FAMILIAR - ODONTOLÓGICO

De um lado a CONTRATADA: OPERADORA UNIESTE DE PLANOS DE SAÚDE LTDA., pessoa jurídica de direito privado, com sede na cidade de Rio de Janeiro, Estado do Rio de Janeiro, Rua Dezenove de Fevereiro, 140, Botafogo, inscrita no CNPJ/MF sob o n° 02.774.736/0001-42 e registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS sob nº 35451-1, na modalidade de Medicina de Grupo.

Nome: _________________________________________________________________________ Filiação: (nome da mãe)___________________________________________________________ (nome do pai) ___________________________________________________________________ Data de nascimento: _______________, CPF nº: __________________, Cédula de Identidade (RG) nº ________________ Órgão Expedidor: _____ Endereço: Rua: _____________________ ____________________________________, nº. _________, Bairro ______________, na cidade de ______________________, Estado ______________, CEP _________________.

Nome comercial: GARANTIA DENTAL G1

Nº. de registro do plano na ANS: 460491/09-1

Tipo de contratação: Individual ou Familiar

Segmentação assistencial do plano de saúde: Odontológico

Área geográfica de abrangência do plano de saúde: Grupo de Municípios

Área de atuação do plano de saúde: Duque de Caxias, Itaboraí, Itaguaí, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Petrópolis, Queimados, Rio de Janeiro, São Gonçalo, São João de Meriti, Seropédica e Teresópolis.

Padrão de acomodação em internação: ---

Formação do preço: Pré-estabelecido

Fator moderador: ---

O presente contrato tem por objetivo a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde Odontológico, conforme previsto no inciso I, art. 1º da Lei 9.656/98, abrangendo a cobertura descrita no Rol de Procedimentos Odontológicos, editados pela ANS, vigentes à época do evento, aos Beneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento.

O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

São beneficiários deste contrato o Contratante, considerado Beneficiário Titular, e as pessoas por ele indicadas seja na Proposta de Adesão ou posteriormente à celebração do contrato, denominadas Beneficiários Dependentes.

Podem ser inscritos no plano como Beneficiários Dependentes, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação ao Titular:

a) O cônjuge;

b) O companheiro, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge salvo por decisão judicial.

c) Os filhos e enteados, ambos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos;

d) Os tutelados e os menores sob guarda;

e) __________________________

Em caso de inscrição de filho adotivo menor de 12 (doze) anos, serão aproveitados os períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário Titular ou Dependente adotante.

Esta cobertura se refere aos procedimentos odontológicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente na época da realização do evento, para todas as especialidades reconhecidas pelos Conselhos Federais de Odontologia (CFO), visando o tratamento das doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), relacionadas à saúde bucal, incluindo:

A cobertura de exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatorias solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia, relacionados no Rol de Procedimentos Odontológicos, instituído pela agência nacional de saúde suplementar vigente à época do evento, realizados em consultórios credenciados ou centros clínicos odontológicos da rede;

- Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos.

Estão excluídos de todas as coberturas financeiras, os tratamentos, intervenções e despesas não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento para a segmentação odontológica e os provenientes de:

• Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definido pela autoridade competente ou para fins estéticos;
• Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro vigente na ANVISA;
• Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
• Despesas com serviços odontológicos de qualquer natureza executados em ambiente hospitalar, à exceção dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista na execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que necessitem de internação por imperativo clínico;
• Despesas com internação hospitalar, honorários médicos ou de anestesistas ou qualquer outro tipo de despesas decorrente de plano de assistência a saúde, diferente do plano odontológico;
• Renovação de restaurações sem indicação clínica e procedimentos odontológicos de natureza estética na substituição de restaurações funcionais;
• Transporte do paciente;
• Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecido pelas autoridades competentes; e
• Casos de cataclismos, guerra e comoções internas quando declarados pela autoridade competente.

Este contrato terá vigência inicial de 1 (um) ano, sendo seu início a partir da assinatura do contrato ou da assinatura da proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade, o que correr primeiro.

Após esse prazo, a renovação do contrato será por prazo indeterminado. Não haverá cobrança de qualquer taxa no ato da renovação.

As coberturas previstas pelo plano contratado somente passam a vigorar após cumpridos os prazos de carências descritos abaixo, contados a partir da efetiva inclusão do usuário titular e/ou de seu(s) dependente(s) na relação de beneficiários deste contrato, mantido pela Operadora:

a) Carência 30 (trinta dias)

RADIOLOGIA

· Radiografia periapical

· Radiografia bite-wing

· Radiografia oclusal

DENTÍSTICA

• Restauração de 1 (uma) face
• Restauração de 2 (duas) faces
• Restauração de 3 (três) faces
• Restauração de 4 (quatro) faces
• Restauração de ângulo
• Restauração a pino
• Restauração de superfície radicular
• Aplicação de cariostático
• Adequação do meio bucal
• Ajuste oclusal

b) Carência 60 (sessenta dias)

PERIODONTIA

• Raspagem supragengival, alisamento e polimento de coronário.

• Raspagem supra e sub-gengival, alisamento e polimento radicular.
• Curetagem de bolsa periodontal
• Imobilização dentária temporária
• Cunha distal
• Cirurgia periodontal a retalho

CIRURGIA

• Exodontia a retalho

• Exodontia de raiz residual
• Exodontia simples
• Exodontia múltipla
• Gengivectomia
  
  

c) Carência 90 (noventa dias) para:

CIRURGIA

• Biopsia
• Cirurgia de torus mandibular bilateral
• Cirurgia de torus palatino
• Cirurgia de torus unilateral

d) Carência 120 (cento e vinte dias) para:

CIRURGIA

• Correção de bridas musculares
• Excisão de mucocele
• Excisão de rândula
• Redução cruenta (fratura alvéolo-dentária)
• Redução incruenta (fratura alvéolo-dentária)
• Frenectomia labial
• Frenectomia lingual
• Remoção de dentes retidos (inclusos e impactados)
• Sulcoplastia
• Ulectomia
• Ulotomia
• Hemissecção com ou sem amputação radicular

e) Carência 180 (cento e oitenta dias)

PARA ENDODONTIA CIRURGIA

• Alveoplastia
• Apicectomia unirradicular
• Apicectomia birradicular
• Apicectomia trirradicular
• Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada
• Apicectomia birradicular com obturação retrógrada
• Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada
• Aumento de coroa clínica

Os casos de emergência para supressão da dor e de hemorragias de origem odontológicas serão atendidos sem exigência de carência, na rede credenciada da CONTRATADA, independentemente da marcação de dia e hora, sempre com a maior brevidade possível.

Não haverá carências nos planos com 30 participantes ou mais, para os beneficiários que formalizarem o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.

As carências explicitadas neste tema serão contadas a partir da data do ingresso do beneficiário no plano.

Não se aplica.

Classificam-se como procedimentos de urgência/emergência, de cobertura obrigatória por parte da CONTRATADA:

I - Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial;

II - Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose;

III - Imobilização dentária temporária;

IV - Recimentação de trabalho protético;

V - Tratamento de alveolite;

VI - Colagem de fragmentos;

VII - Incisão e drenagem de abscesso extraoral;

VIII - Incisão e drenagem de abscesso intraoral; e

IX - Reimplante de dente avulsionado.

Além desses, também deverão ser cobertos os procedimentos que o Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento definir como de urgência/emergência.

DO REEMBOLSO:

Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano.

O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar à CONTRATADA os seguintes documentos: _____________________________ _______________________________________________________________________________.

O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do recebimento da documentação completa pela CONTRATADA, e seu valor não poderá ser inferior ao praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano.

CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO

Será fornecida pela CONTRATADA a cada um dos beneficiários uma Carteira de Identificação, cuja apresentação será indispensável para utilização de qualquer tipo de serviço prestado pela mesma ou por sua rede credenciada.

Ocorrendo a perda ou extravio da Carteira de Identificação ou de outros documentos fornecidos pela operadora, o (a) CONTRATANTE obriga-se a comunicar o fato imediatamente à CONTRATADA, por escrito.

AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS

Para a realização dos procedimentos contratualmente cobertos será necessária a obtenção de AUTORIZAÇÃO PRÉVIA.

Com exceção da consulta inicial, para exame clínico e elaboração de orçamento e de casos classificados como urgência e emergência, todos os serviços odontológicos cobertos pelo Contrato estão sujeitos à prévia autorização da CONTRATADA.

O pedido deverá ser apresentado à Central de Emissão de Guias da CONTRATADA que emitirá resposta pelo profissional avaliador no prazo de 01 (um) dia útil, a contar da data da solicitação à CONTRATADA, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência.

A solicitação para realização de serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos poderá ser feita por médico assistente ou cirurgião-dentista, desde que restrito à finalidade de natureza odontológica.

DA JUNTA MÉDICA

As divergências ou dúvidas de natureza odontológicas oriundas deste contrato serão dirimidas por uma junta odontológica constituída por 3 (três) membros, sendo o primeiro indicado pela CONTRATADA, o segundo pelo beneficiário, e o desempatador, de comum acordo entre os médicos participantes da junta.

Cada parte pagará os honorários do odontologista que nomear e, caso o odontologista escolhido pelo beneficiário seja integrante da rede credenciada, o ônus total será de responsabilidade da CONTRATADA.

A despesa do odontologista desempatador será paga pela CONTRATADA.

SERVIÇOS PRÓPRIOS E REDE CREDENCIADA

Será fornecido ao beneficiário titular uma relação contendo os dados dos prestadores de serviços próprios e credenciados pela operadora.

Os beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos, as gestantes, as lactantes e as crianças de até 5 (cinco) anos de idade possuem privilégios na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos, em relação aos demais beneficiários.

A CONTRATADA reserva-se o direito, quando necessário, de modificar ou cancelar o credenciamento de odontologistas ou entidades prestadoras de serviços, constantes na relação da rede credenciada, preservando, entretanto o mesmo nível de atendimento.

A relação contendo os dados dos prestadores de serviços próprios e credenciados da CONTRATADA terá suas atualizações disponíveis na sede da Contratada, através do serviço de tele-atendimento ou por meio da internet.

O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é pré -estabelecido.

A mensalidade que o BENEFICIÁRIO titular pagará à CONTRATADA será devida por si e pelos demais BENEFICIÁRIOS dependentes na importância definida na Proposta de Adesão.

Caso o BENEFICIÁRIO não receba instrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis antes do vencimento, deverá comunicar à CONTRATADA.

O não recebimento do instrumento de cobrança não desobriga o BENEFICIÁRIO de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal.

Os pagamentos deverão ser feitos, mensalmente, até a data do vencimento da contraprestação pecuniária, de acordo com a data da assinatura da Proposta de Adesão, ou no primeiro dia útil subseqüente quando o vencimento ocorrer em feriado ou dia em que não haja expediente bancário.

O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando em novação contratual ou transação.

Em casos de atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias, a regularização se fará por meio de cobrança de multa de 2% (dois por cento), e juros de 1% (um) por cento ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso.

O pagamento da contraprestação pecuniária referente a um determinado mês não implica na quitação de débitos anteriores.

1. Nos termos da legislação vigente, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor da mensalidades será anual, e terá como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato, observado o limite máximo autorizado pela ANS.

1.1. Caso deixe de ser obrigatória a autorização da ANS para a aplicação do reajuste e, cumulativamente, não se estabeleça um percentual como limite máximo, o reajuste dar-se-á conforme regras vigentes a época.

1.2 Caso a nova legislação venha a estabelecer um período inferior a doze meses para o reajustamento, este será aplicado ao presente contrato.

2. Caso nova legislação venha a admitir o reequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado, quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de XX% (Sm), cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário considerado como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato.

2.1. Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula:

R = (S/Sm) - 1

Onde: S - Sinistralidade apurada no período (Mínimo de 12 meses)

Sm - Meta de Sinistralidade expressa em contrato

Além dos reajustes acima previstos, haverá alteração de preço em razão da mudança de faixa etária, disposto no tema próprio.

Este contrato não aplica reajuste em função da faixa etária dos beneficiários.

1. O beneficiário dependente será excluído do plano de assistência à saúde nos casos de:

a) perda da condição de dependência definida nas condições gerais deste contrato;

b) infrações ou fraudes com o objetivo de obter vantagens ilícitas;

c) a pedido do beneficiário titular.

2. A extinção do vínculo do titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.

2.1. O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade.

A operadora terá o direito de suspender ou rescindir, unilateralmente, o presente contrato, caso ocorra atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do mesmo.

O exercício do direito da rescisão e/ou da suspensão previsto no caput se encontra condicionado à inequívoca notificação do devedor até o qüinquagésimo dia de inadimplência.

Independentemente das conseqüências e responsabilidades legais, este contrato será cancelado nos casos comprovados de fraude, perdendo o BENEFICIÁRIO e seus dependentes, quaisquer direitos dos benefícios previstos neste Contrato, assim como da devolução de qualquer quantia paga.

O CONTRATANTE terá o direito de rescindir, unilateralmente, o presente contrato a qualquer tempo. Entretanto, se a rescisão ocorrer no primeiro ano de vigência do contrato, o CONTRATANTE pagará multa de ___________ ( o campo será preenchido no momento da contratação, sendo que o valor não poderá ser superior a 10% das mensalidades restantes para se completar os primeiros doze meses).

Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Admissão assinada pelo (a) Contratante, o Manual da Rede Credenciada, o Cartão Individual de Identificação, Entrevista Qualificada, Exame Médico, quando for o caso, a Declaração de Saúde do titular e dependentes e a Carta de Orientação ao Beneficiário, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC).

O (A) CONTRATANTE reconhece expressamente que seu vínculo contratual é apenas com a CONTRATADA.

O (A) CONTRATANTE, por si e por seus beneficiários dependentes, autoriza a CONTRATADA a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde, respeitados os normativos referentes ao sigilo médico.

Qualquer tolerância por parte da CONTRATADA não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.

A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com médicos, hospitais ou entidades contratadas ou não. Estas despesas correrão por conta exclusiva do beneficiário.

A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários o CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, cuja apresentação deverá estar acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, que assegura a fruição dos direitos e vantagens deste contrato.

Ocorrendo a perda ou extravio do CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, o(a) CONTRATANTE deverá participar, por escrito, o fato à CONTRATADA, para o cancelamento ou, quando for o caso, a emissão de segunda via mediante pagamento do custo de nova carteira de identificação no valor de R$ ___________, sendo que o cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito, pela CONTRATADA.

É obrigação do (a) CONTRATANTE, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste contrato, ou ainda, da exclusão de algum beneficiário, devolver os respectivos cartões de identificação, caso contrário poderá responder pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos.

Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos beneficiários que sabiam da perda desta condição por exclusão ou término do contrato, ou, por terceiros, que não sejam beneficiários, se comprovada a má-fé do beneficiário que emprestou seu cartão a outrem.

Nestas condições, o uso indevido do cartão de identificação de qualquer beneficiário, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do beneficiário do plano.

As reclamações ou sugestões sobre qualquer um dos serviços prestados devem ser encaminhadas por escrito à CONTRATADA.

São adotadas as seguintes definições:

ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar.

AGRAVO DA CONTRAPRESTAÇÃO: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carência contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.

ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário.

ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que podem ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência e emergência.

As partes elegem o foro do domicílio do CONTRATANTE para os casos de litígios ou pendência judiciais, renunciando a qualquer outro por mais privilegiado que seja.

Assinam o presente instrumento particular em 2 (duas) vias, de igual forma e teor, para um só efeito, na presença de duas testemunhas abaixo identificadas.

Rio de Janeiro - RJ, _______ de ___________________ de 2010.

OPERADORA UNIESTE DE PLANOS DE SAÚDE LTDA

Testemunha 1: _______________________ Testemunha 2: _______________________